기부자	성 명 (법인명)				주민등록번호 (사업자번호)
	직 장 명				직 위
	주 소
	E-mail				휴대폰
	신 분	□ 법인 □ 개인 □ 동문 □ 학부모 □ 교직원 □ 학생 □ 기타
기 부 금 액		일금 원(￦ )
기 부 용 도
기 부 금 의 종 류		□ 현금	□ 유가증권		□ 부동산				□ 현물
		현물(유가증권, 부동산포함)의 종류:
납 부 방 법		□ 직접납부	□ 무통장입금		□ 인터넷계좌이체				□ 신용카드
		※ 광주은행 133-107-301730 (예금주: 광주대학교)
자 동 이 체 (CMS)약 정		출금계좌번호:		은행명:				예금주:
		결제일: 매월 일
납 입 기 간		□ 일시불 □ 분납( 회) ( 년 월부터 년 월까지)
기부금유치자		□ 소속 : □ 성명 :

개인정보 수집/이용 동의 (필수)	[수집이용목적] 기부금 업무 [보유ㆍ이용기간] 준영구 [수집항목] 성명, 주민등록번호, 직장명, 직위, 주소, 전화, E-mail, Mobile, 신분, 동문, 학부모 [동의 거부 권리 및 거부에 따른 불이익] 개인정보 및 고유식별정보 수집/이용에 미동의 하실 수 있으며, 미동의시 기부금 영수증 발행 등 기부자 예우가 불가합니다. 개인정보 수집 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음 기부금 영수증 발행을 위한 고유식별정보 수집 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음
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홍보에 대한 동의[선택]	[수집이용목적] 각종 대외/동문/기부자 대상 행사에 대한 홍보 [보유ㆍ이용기간] 준영구 [수집항목] 성명, 주소, E-mail, 휴대폰 [동의 거부 권리 및 거부에 따른 불이익] 대외/동문/기부자 대상 각종 행사 참여 및 학교 소식지 수신등의 혜택수혜가 불가합니다. 개인정보 수집 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음

위와 같이 광주대학교 교육발전을 후원하기 위해 약정서를 제출합니다.

년     월     일

기  부  자             (날인 또는 서명)

광주대학교 총장 귀하

광주대학교 발전기금 약정서